Modulo Richiesta Dati – cannabis-medicinale.com

RICHIESTA DATI

Si prega di compilare la scheda in modo accurato.

Nome

Cognome

Indirizzo di residenza

Numero civico

Codice postale

Città di residenza

Provincia

Cod. Fisc

Data di nascita

Luogo di nascita

Telefono ☏

E - Mail

Patologia per cui si richiede la visita

Comorbilità, riferito alla presenza contemporanea nello stesso soggetto di due o più patologie. (se non presenta altre patologia scrivere - NO -)

Elencare eventuali farmaci o integratori attualmente in uso (se non presenti scrivere - NO -)

Indicare la propria età

Indicare la data e l'orario stabiliti per la visita

AVVERTENZE

AVVERTENZE AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIF. (GDPR) con modifica, dalla L. 3 dicembre 2021, n. 205 e dal D. Lgs. 10 marzo 2023, n. 24. Le informazioni contenute in questo messaggio di posta elettronica e/o nel/i file/s allegato/i, sono da considerarsi strettamente riservate. Il loro utilizzo è consentito esclusivamente al destinatario del messaggio, per le finalità indicate nel messaggio stesso. Qualora riceveste questo messaggio senza esserne il destinatario, Vi preghiamo cortesemente di darcene notizia via e-mail - segreteria.calvi@gmail.com- e di procedere alla distruzione del messaggio stesso, cancellandolo dal Vostro sistema; costituisce reato un comportamento contrario ai principi dettati dal REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (GDPR) il trattenere il messaggio stesso, divulgarlo anche in parte, distribuirlo ad altri soggetti, copiarlo, od utilizzarlo per finalità diverse.

Acconsento all'invio dei dati

AVVERTENZE

SI RICHIEDE CORTESEMENTE ANCHE L'INVIO DI UNA FOTO FRONTE / RETRO DEL DOCUMENTO DI IDENTITA', - E INVIATO VIA WhatsApp AL NUMERO - 3913679764 - RIFERIMENTO SEGRETERIA, GRAZIE

Acconsento all'invio del documento di identità

Cookie	Durata	Descrizione
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.